Chociaż ten rok zapisze się w historii z powodu epidemii COVID-19, to jednak mimo trudnej sytuacji z tym związanej, cały system ochrony zdrowia nie może być nastawiony tylko na leczenie tej choroby. Co to może spowodować, widać było w ostatnich miesiącach roku, gdy to dramatycznie wzrosła liczba zgonów w Polsce. Większość z nich nie była spowodowana bezpośrednio infekcją SARS-CoV-2, tylko niedostatecznym leczeniem innych chorób, o których „zapomniano” w czasie epidemii. Jedną z nich jest niewydolność serca.
Jeszcze przed okresem COVID-19 sytuacja tej grupy pacjentów była trudna. – Chcieliśmy wiedzieć, jak ona realnie wygląda, dlatego zainicjowaliśmy powstanie raportu „Niewydolność serca w Polsce”. Powstał on z braku akceptacji dla otaczającej nas rzeczywistości. Sytuacja pacjentów z niewydolnością serca w ostatnich lat bardzo się pogorszyła – mówi Agnieszka Wołczenko, prezes stowarzyszenia Eco-Serce i inicjatorka powstania Porozumienia Organizacji Kardiologicznych. Nad raportem pracowali eksperci zajmujący się leczeniem niewydolności serca oraz z dziedziny farmakoekonomiki, analizując dane dotyczące zachorowalności, liczby pacjentów, liczby zgonów i kosztów choroby. – Wiedzieliśmy, że niewydolność serca jest epidemią XXI wieku, jednak dane, które uzyskaliśmy po szczegółowej analizie problemu, są jeszcze bardziej zatrważające – mówi dr Maria Kałużna-Oleksy, kardiolog i prezes Polskiego Stowarzyszenia Osób z Niewydolnością Serca.
Z raportu wynika, że dziś na niewydolność serca w Polsce choruje nawet 1,2 mln osób, a 16 osób z tego powodu co godzinę umiera. Jeszcze przed epidemią COVID-19 Polska zajmowała niechlubne pierwsze miejsce spośród wszystkich krajów OECD pod względem liczby hospitalizacji z tego powodu. – Mamy jednak pewne sugestie, jakie rozwiązania należy wprowadzić, które przyniosą dużą korzyść zarówno pacjentom jak systemowi ochrony zdrowia – dodaje dr Kałużna-Oleksy.
Skąd ta epidemia
Dlaczego serce jest niewydolne? Niewydolność serca to konsekwencja wielu innych schorzeń, np. nieleczonego lub niewłaściwie leczonego nadciśnienia tętniczego, choroby wieńcowej, ale także zawału serca czy powikłań kardiologicznych po grypie, a czasem niektórych wad wrodzonych. Niewydolne serce nie dostarcza do komórek wystarczającej ilości odpowiednio natlenowanej krwi, stąd objawy: szybkie męczenie się, duszność, początkowo po dużym wysiłku, potem po coraz mniejszym, obrzęki, zwłaszcza kostek.
– Już co 30. Polak ma niewydolność serca. Między 2014 a 2018 rokiem liczba osób z NS w Polsce wzrosła o 65 tys. osób. Dziś jest to już 1,24 mln osób, a jeszcze 3-4 lata temu: poniżej miliona. NS to dziś największa bezpośrednia przyczyna zgonów w Polsce. Co roku umiera z tego powodu 41 tys. osób – podkreśla dr Kałużna-Oleksy.
Pacjenci z niewydolnością serca mają gorsze rokowanie niż chorujący na najbardziej rozpowszechnione nowotwory: 40,6 proc. pacjentów nie przeżywa 5 lat życia od zdiagnozowania niewydolności serca
Cierpienie pacjenta i koszty dla budżetu
Ogromnym problemem jest niedostateczne leczenie. Dochodzi wówczas do zaostrzenia choroby, co często kończy się koniecznością pobytu w szpitalu. W Polsce liczba hospitalizacji 2,5-krotnie przewyższa średnią dla krajów OECD, co pokazuje, jak wiele trzeba zmienić. Każda hospitalizacja (a ściślej mówiąc zaostrzenie choroby, które powoduje konieczność hospitalizacji) pogarsza rokowanie chorego: średni czas przeżycia pacjenta po jednej hospitalizacji wynosi 2,5 roku, a po czterech hospitalizacjach spada aż do 0,9 roku. – Wiemy, że na niewydolność serca umierają głównie osoby starsze, z wielochorobowością. Jednak nie tylko. Bardzo poważnym czynnikiem ryzyka zgonu jest liczba hospitalizacji, ponieważ każda z nich wiąże się z zaostrzeniem choroby – potwierdza prof. Przemysław Leszek, przewodniczący Asocjacji Niewydolności Serca PTK.
Niewydolność serca pogarsza jakość życia, skraca je i prowadzi do wcześniejszego zgonu, ale oprócz cierpienia pacjentów i ich rodzin oznacza też ogromne koszty dla systemu ochrony zdrowia. Koszty leczenia szpitalnego są dużo wyższe niż gdyby chorzy byli dobrze zaopiekowani wcześniej i nie dochodziło u nich do zaostrzeń, konieczności hospitalizacji i bardzo skomplikowanego leczenia. – Koszty niewydolności serca w Polsce są olbrzymie. Same koszty bezpośrednie, związane z leczeniem pacjenta, sięgają 1,7 mld zł, z czego 1,6 mld zł to koszty hospitalizacji. Jeszcze większe są koszty pośrednie, społeczne, związane ze skróceniem życia, zmniejszona produktywnością: to ok. 4,4 mld. W dodatku one nadal rosną, gdyż nasze społeczeństwo się starzeje – podkreśla prof. Marcin Czech, prezes-elekt Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego. Zaznacza jednak, że są możliwe oszczędności: dzięki poprawie opieki nad pacjentem.
Potrzebna lepsza opieka…
– Raport mówi sam za siebie, wnioski są przygnębiające, zarówno jeśli chodzi o umieralność, która jest dramatyczna, jak wzrost kosztów bezpośrednich i pośrednich. Najgorsze jest jednak to, że mimo że ponosimy tak wysokie koszty niewydolności serca, to śmiertelność wcale się nie zmniejsza – podkreśla prof. Adam Witkowski, prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Eksperci mówili o rozwiązaniach, które są w stanie zmienić aktualną sytuację. Dwa filary to poprawa organizacji opieki nad chorymi oraz lepszy dostęp do farmakoterapii.
W 2016 roku PTK zaproponowało wdrożenie w Polsce unikalnego w skali świata programu KONS, czyli koordynowanej opieki nad pacjentem z niewydolnością serca. W listopadzie 2018 r. ogłoszono nawet jego inaugurację i zapowiadano wejście w formie pilotażu, jednak do tej pory to się nie stało. – Wiemy, że pandemia popsuła szyki, powinniśmy jednak program wprowadzić, ponieważ zawiera on rozwiązania, które świetnie sprawdziłyby się też w czasie pandemii, kiedy konieczne jest ograniczenie konieczności hospitalizacji. Mam nadzieję, że uda się doprowadzić do rzeczywistego wdrożenia programu, bo inaczej pandemia koronawirusa zacznie w końcu wygadać, a epidemia niewydolności serca będzie się nadal rozwijać, co będzie pochłaniało ludzkie życie i zasoby budżetu, czyli nasze – zaznacza prof. Witkowski.
Prof. Jarosław Kaźmierczak, konsultant krajowy w dziedzinie kardiologii, również podkreśla konieczność poprawy organizacji opieki nad pacjentami. – Jak jest ona ważna, widzimy po efektach programu KOS, koordynowanej opieki nad pacjentem po zawale serca. Program, polegający na lepszej, koordynowanej opiece nad pacjentem, edukowaniu go i rehabilitacji, już przyczynił się do zmniejszenia śmiertelności w tej grupie chorych – dodaje prof. Kaźmierczak.
Z konieczności poprawy opieki zdaje sobie sprawę ministerstwo zdrowia. – Widzieliśmy, że opieka ambulatoryjna w Polsce jest za słaba, że najbardziej kuleje podstawowa opieka zdrowotna i współpraca z lekarzem specjalistą. Gdy ta współpraca jest doba, to pacjenci mogą być prowadzeni bardzo długo bez ryzyka zaostrzenia stanu zdrowia i konieczności hospitalizacji – podkreśla wiceminister zdrowia Maciej Miłkowski.
… i lepsza farmakoterapia
W leczeniu niewydolności serca są stosowane leki z różnych grup (większość jest w Polsce refundowana), jednak w ostatnich latach pojawiły się dwa przełomy, których możliwość zastosowania może znacznie zmienić rokowanie części chorych. Pierwszy to lek sakubitryl/walsartan, o który już od dawna występowali eksperci: spowalnia on proces postępowania niewydolności serca. Drugim przełomem są flozyny: leki stosowane już u pewnej grupy chorych na cukrzycę typu 2, którzy są jednocześnie obciążeni problemami kardiologicznymi. Niedawno pojawiły się jednak wyniki badań flozyn świadczące o tym, że te leki są też skuteczne w niewydolności serca bez towarzyszącej cukrzycy. – Stosowanie flozyn poprawia wydolność serca, pacjenci mają mniejszą duszność; jeśli mieli obrzęki kończyn dolnych, to one się zmniejszają. Z badań klinicznych wynika, że dzięki zastosowaniu leków z grupy flozyn zmniejsza się liczba hospitalizacji spowodowanych niewydolnością serca i wydłuża się życie. Z uwagi na to, jeszcze zanim pierwszy lek z tej grupy został zarejestrowany w Europie, złożyłem do ministerstwa wniosek o refundację – zaznacza prof. Kaźmierczak. W listopadzie Europejska Agencja Leków zatwierdziła dapagliflozynę: pierwszy lek z grupy flozyn do leczenia niewydolności serca u pacjentów bez towarzyszącej cukrzycy.
List pacjentów i ekspertów
9 organizacji pacjentów skupionych w Porozumieniu Organizacji Kardiologicznych 30 listopada napisało list otwarty do ministra zdrowia Adama Niedzielskiego z prośbą o interwencję i poprawę leczenia: „Pacjenci z niewydolnością serca to jedna z niewielu grup chorych, która w ciągu ostatnich 8 lat nie otrzymała szansy na ograniczenie częstości hospitalizacji, poprawę jakości życia i rokowania. Sytuacja chorych z niewydolnością serca w okresie epidemii COVID19 znacznie się pogorszyła. Polscy pacjenci, którzy z powodu braku dostępu do optymalnej terapii często mają zaostrzenia choroby, wymagają częstych hospitalizacji, które teraz są trudno dostępne” – piszą sygnatariusze listu, prosząc o szybkie wdrożenie programu KONS oraz nowych terapii farmakologicznych dla pacjentów z tą chorobą. – Nie jesteśmy ekspertami medycznymi, jesteśmy jednak ekspertami z dziedziny życia z tą chorobą. Przez ostatnie 8 lat pacjenci kardiologiczni byli na szarym końcu rozwiązań refundacyjnych, nie otrzymali nowych leków. Stąd nasz gorący apel, krzyk z prośbą do decydentów o pochylenie się nad naszymi problemami – mówi Agnieszka Wołczenko.
Pod listem podpisali się zarówno prof. Adam Witkowski, prezes PTK, jak prof. Jarosław Kaźmierczak, konsultant krajowy w dziedzinie kardiologii. Czekają na odpowiedź ministra, a przede wszystkim na realną poprawę sytuacji pacjentów.
Prof. Adam Witkowski, prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego: Opieka powinna być kompleksowa, ponieważ same leki nie rozwiążą problemu, jednak również samo przesunięcie ciężaru opieki nad pacjentem na lekarzy POZ i AOS go nie rozwiąże. To muszą być działania komplementarne i zazębiające się: koordynowana opieka, refundacja leków o udokumentowanej wartości, możliwość hospitalizacji pacjentów w trybie jednego dnia, telemonitoring urządzeń wszczepialnych. Muszą być spełnione wszystkie te elementy. Na pewno wymaga to dołożenia środków na leczenie, jednak w kolejnych latach pieniędzy na ochronę zdrowia powinno być więcej, dlatego więcej powinno być też zarówno na leki, jak na KONS. Nie traktujmy tego jako wydatek, tylko jako inwestycję w zdrowie. Dzięki temu części osób damy szansę na powrót do normalnego funkcjonowania. To absurd, że obecnie w Polsce z powodu niewydolności serca umiera rocznie 5 tys. osób w wieku produkcyjnym.
Prof. Jarosław Kaźmierczak, konsultant krajowy w dziedzinie kardiologii: Koordynowana Opieka nad pacjentem z Niewydolnością Serca (KONS) i nowoczesna farmakoterapia: to dwa filary, które mogą zmienić obraz leczenia niewydolności serca w Polsce. Sama poprawa farmakoterapii nie rozwiąże sprawy, jednak również sama poprawa organizacji leczenia, bez nowoczesnych terapii, również nie poprawi sytuacji pacjentów. Leki, o których mówimy, za kilka lat staną się tanie, jednak nie możemy tracić tych lat, bo stracone lata to pacjenci, którzy stracą życie. Uważam, że refundacja flozyn w tym wskazaniu jest pilna i liczymy, że do niej dojdzie. Nie musi ona obejmować wszystkich pacjentów, nie wszyscy przecież tych leków wymagają.
Prof. Przemysław Leszek, przewodniczący Asocjacji Niewydolności Serca PTK: Oprócz poprawy opieki koordynowanej nad pacjentem z niewydolnością serca oraz dostępu do skuteczniejszej farmakoterapii bardzo ważna jest też edukacja pacjenta. Liczmy na programy edukacyjne skierowane do społeczeństwa, by eliminować czynniki ryzyka niewydolności serca, jak również skierowane do pacjentów. Nasze analizy pokazały też, że bardzo ważna jest rehabilitacja pacjenta z niewydolnością serca. Już samo jej włączenie poprawia rokowanie pacjenta. Pokazuje to, że jeśli zajmiemy się pacjentem kompleksowo, to osiągniemy najlepszy efekt.
Agnieszka Wołczenko, prezes Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Pacjentów ze Schorzeniami Serca i Naczyń "EcoSerce", inicjatorką Porozumienia Organizacji Kardiologicznych: Aktualna sytuacja pokazała, jak istotne jest zaopiekowanie się pacjentami z niewydolnością serca. Te dwa filary: KONS plus farmakoterapia dla pacjentów najgorzej rokujących, którzy nie reagują na inne leki, to fundament postępowania. Minister Łukasz Szumowski w trakcie kongresu PTK w ubiegłym roku sugerował, że konieczne są zmiany w obszarze opieki nad pacjentem z niewydolnością serca jak również, że jeśli będą rekomendacje dotyczące leków poprawiających rokowanie i zmniejszające częstość hospitalizacji z powodu niewydolności serca, to ministerstwo będzie je chciało włączyć na listy refundacyjne. Czekamy na zmiany.
Dr Marta Kałużna-Oleksy, kardiolog, prezes Polskiego Stowarzyszenia Osób z Niewydolnością Serca: Z punktu widzenia lekarza opiekującego się pacjentami z niewydolnością serca, i będąc prezesem stowarzyszenia, które powstało, by pomóc pacjentom zagubionym w systemie ochrony zdrowia, widzę, że niewydolność serca to tragiczna w skutkach choroba. Tą grupą chorych musimy się zająć. Opieka nad pacjentami jest niedostateczna, jednak dla osiągniecia dobrych efektów konieczna jest skuteczna farmakoterapia. To dwa filary, na których musimy się oprzeć.
Wiceminister zdrowia Maciej Miłkowski: Jako obywatel całkowicie zgadzam się z takimi apelami i je popieram, mamy jednak problem kosztów, gdyż często koszt leków przekracza koszty hospitalizacji. Spośród flozyn tylko depagliflozyna ma jak na razie wskazania w niewydolności serca bez towarzyszącej cukrzycy. Wniosek o objęcie refundacją został przedstawiony w listopadzie. Może być jednak problem ze sfinansowaniem terapii dla 150-200 tys. pacjentów; być może będziemy musieli szukać takiej populacji, dla której ten lek jest najbardziej istotny. Nie należy zapominać, że podstawą jest dobrze funkcjonująca podstawowa opieka zdrowotna i ambulatoryjna opieka specjalistyczna; i to musimy pacjentom zapewnić. Zgadzam się z intencją listu, jednak nie zawsze wszystkie oczekiwania od razu możemy spełnić.
Prof. Marcin Czech, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego, wiceminister zdrowia w latach 2017-19: Solidaryzuję się z panem wiceministrem Maciejem Miłkowskim, jeśli chodzi o trudność i złożoność podjęcia decyzji dla tak dużej populacji pacjentów. Pamiętajmy jednak, że zdrowie to inwestycja, a nie koszt, ponieważ gospodarka zależy od zdrowia. Dynamika dochodzenia do 6 proc. PKB na zdrowie i przeznaczanie 16-16,5 proc. budżetu NFZ na leki powinny uruchomić pewne rezerwy finansowe. Ważne jest też, że nasz system pozwala na bardzo skuteczne negocjacje cen dzięki wszystkim instrumentom dzielenia ryzyka. Mamy wachlarz możliwości, powinniśmy rozmawiać o rozwiązaniach, aż będzie to do zaakceptowania przez budżet.
