Jeden z największych przełomów w medycynie

Katarzyna Pinkosz: Na raka płuca chorują tylko palacze?

Prof. Dariusz M. Kowalski: Nie tylko. Jednak w ok. 90 proc. przypadków rzeczywiście chorymi są palacze lub byli palacze.

Co roku ponad 21 tys. osób w Polsce dowiaduje się, że ma raka płuca, a aż 19 tys. umiera. Dlaczego wyniki leczenia są tak słabe?

Zaledwie ok. 15 proc. chorych jest diagnozowanych w tak wczesnym stadium, w którym możliwe jest wyleczenie dzięki usunięciu guza. Przez wiele lat ten nowotwór nie daje żadnych objawów. Gdy pojawia się przewlekły kaszel, duszność, ucisk w klatce piersiowej, krwioplucie, zwykle choroba jest już zaawansowana, z przerzutami. Jeśli chodzi o nowotwory, to rak płuca jest obecnie największym zabójcą zarówno mężczyzn, jak i kobiet. Mówimy: rak płuca, ale to właściwie wcale nie jest jeden nowotwór. To grupa nowotworów, które wywodzą się z tkanki nabłonkowej. W zależności od podtypów, a szczególnie charakterystyki molekularnej (genetycznej), trzeba zastosować inne metody leczenia.

W ostatnich latach pojawiło się wiele nowych leków. Czyli dzięki nim jest szansa na wyleczenie?

Jeszcze kilka lat temu nie dysponowaliśmy żadnym lekiem w przypadku zaawansowanego raka płuca, poza klasyczną chemioterapią, która nie dawała jakichś spektakularnych efektów. Obecnie dzięki nowym lekom nowotwór płuca powoli staje się chorobą przewlekłą. Na razie dotyczy to tylko pewnej części chorych, dla których mamy ściśle określone leczenie.

Przełomem w leczeniu niedrobnokomórkowego raka płuca było odkrycie receptora programowanej śmierci typu 1 (PD-1). Dlaczego jest on tak ważny?

To receptor, którego pobudzenie wyhamowuje układ immunologiczny. Gdy człowiek jest zdrowy, receptor ten zapobiega nadmiernej aktywacji układu odpornościowego. Mówiąc prosto, dzięki niemu komórki układu odpornościowego nie uznają naszych własnych komórek za obce i ich nie niszczą. Dzięki temu nie pojawiają się choroby autoimmunologiczne [np. cukrzyca typu 1, SM – przyp. red].

W przypadku nowotworów złośliwych, np. raka niedrobnokomórkowego płuca, receptor PD-1 jest nadmiernie pobudzany przez komórki nowotworowe. W efekcie układ odpornościowy zostaje całkowicie zablokowany.

Czyli nie walczy z rakiem?

Nie walczy. Aktywność układu odpornościowego jest wyhamowana, dlatego nowotwór się rozwija.

Jak w takim razie działają leki immunologiczne czy też immunokompetentne immunologiczne czy też immunokompetentne?

Reaktywują układ immunologiczny. To nie są leki stricte przeciwnowotworowe. One nie działają bezpośrednio na komórkę nowotworową. To nie są cytostatyki, które ją niszczą. To nie jest radioterapia, która rozbija układ genetyczny komórki nowotworowej. To nie jest chirurgia, która usuwa guz.

To są leki, które działają na układ odpornościowy. Powodują taką jego przebudowę, że on sam zaczyna niszczyć komórki nowotworowe. Immunoterapia stała się przełomem w leczeniu nowotworów źle rokujących, takich jak czerniaki, a teraz – rak płuca.

Obecnie w USA i Europie są zarejestrowane do leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca dwa przeciwciała monoklonalne anty PD-1 (niwolumab i pembrolizumab) oraz przeciwciało anty PD-L1 (atezolizumab).

Od maja są w Polsce refundowane dwa z tych trzech długo oczekiwanych leków. Wszyscy chorzy mają szansę dostać leczenie?

Wejście dwóch leków na listę to ogromna zmiana dla polskich pacjentów i szansa dla wielu z nich. Bardzo się z tego cieszymy, aczkolwiek spodziewaliśmy się, że więcej terapii wejdzie do statusu refundacyjnego. Na razie mamy lek do pierwszej linii leczenia – pembrolizumab, który można stosować u tych chorych, którzy mają wysoką ekspresję receptora PD-L1 (to ok. 30 proc. chorych, którym do tej pory mogliśmy podać jedynie chemioterapię). Drugi z dostępnych leków (niwolumab) możemy zastosować wyłącznie u chorych z rakiem płaskonabłonkowym, w drugiej linii leczenia (po pierwszej wznowie). I to wszystko.

Czego zabrakło, by można mówić o kompleksowości czy możliwości efektywnego leczenia większości chorych?

Nie mamy leków dla chorych z rakiem niepłaskonabłonkowym w drugiej linii leczenia, czyli po pierwszej wznowie choroby. Chodzi zarówno o raka gruczołowego, jak i wielkokomórkowego. W tej grupie pacjentów moglibyśmy zastosować atezolizumab i niwolumab. Ta grupa chorych jest nadal bez optymalnego dla nich leczenia. Bardzo byśmy chcieli, jako lekarze, żeby te leki też pojawiły się w programie lekowym.

W Ministerstwie Zdrowia został złożony projekt, opracowany przez konsultanta krajowego ds. onkologii klinicznej. Obejmuje on obecnie wszystkie dostępne możliwości leczenia. Jest skonstruowany bardzo rozsądnie. Znamy warunki finansowe w naszym kraju, dlatego sądzimy, że ten program powinien być akceptowalny dla MZ i NFZ. Na razie do drugiej linii leczenia dostaliśmy tylko jeden lek i to tylko dla chorych na raka płaskonabłonkowego. Nie widzę żadnych przesłanek merytorycznych, by leczenie drugiej linii ograniczać tylko do jednego leku i tylko do raka płaskonabłonkowego.

Chcielibyśmy, by w drugiej linii leczenia i kolejnych były dostępne wszystkie leki, które są zarejestrowane w UE, czyli atezolizumab, pembrolizumab i niwolumab. To na dziś wyczerpuje nasze oczekiwania, jeśli chodzi o leki immunokompetentne. Oprócz tego brakuje też leku antyangiogennego, dla chorych, u których występuje szybki rozwój choroby, oraz niektórych leków ukierunkowanych molekularnie.

Często słyszy się zarzut, że te leki są mało skuteczne, bo przedłużają życie tylko o kilka miesięcy, w dodatku nie wszystkim chorym. Zgodzi się pan z taką opinią?

Cóż mogę powiedzieć… Mimo olbrzymiego postępu, który dokonuje się w kardiologii, chorzy nadal umierają na zawał. To w takim razie nie będziemy leczyć zawałów, bo chory może umrzeć? Mamy w ogóle przestać leczyć chorych na nowotwory złośliwe, bo generalnie to nie jest dobrze rokująca populacja?

Przełom, który w tej chwili się dokonuje, jest uznany na całym świecie. Amerykanie uznali wprowadzenie leków immunokompetentnych za jedno z największych osiągnięć i największych przełomów w medycynie, jakie kiedykolwiek miało miejsce na świecie! A jeśli chodzi o rokowanie, to kilka czy kilkanaście miesięcy to tylko średnia.

Czasem zdarza się, że chory żyje jeszcze kilka lat, choć miały być to tylko miesiące. Oczywiście nie dotyczy to wszystkich. Mam pod swoją opieką chorych, którzy kilka lat temu przyjechali do Centrum Onkologii, płacząc, że zostało im tylko kilka miesięcy życia. Tymczasem żyją już trzy, cztery, pięć lat, a nawet dłużej.

Prof. dr hab. n. med. Dariusz M. Kowalski – jest kierownikiem Oddziału Zachowawczego Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Centrum Onkologii-Instytutu w Warszawie, prezesem Polskiej Grupy Raka Płuca.