W 2020 r. było ponad 60 tys. więcej zgonów niż rok wcześniej, nie wszystkie z nich były spowodowane COVID-19. Jak wiele z tych „nadmiarowych” to były zgony pacjentów kardiologicznych?
Dane Ministerstwa Zdrowia pokazały, że w 2020 r. było w Polsce 67 tys. nadmiarowych zgonów. Około 43 proc. z nich było spowodowanych COVID -19, ok. 27 proc. to zgony z powodu zaostrzenia chorób i infekcji SARS -CoV-2, a ok. 30 proc. to pacjenci z innymi chorobami, którzy nie mieli COVID -19. Epidemia ewidentnie pogorszyła opiekę nad pacjentami kardiologicznymi. Po pierwsze, część szpitali zaangażowała się w leczenie COVID -19, a przez to mogła mniej uwagi poświęcić innym schorzeniom. Druga sprawa: pacjenci o wiele później zgłaszali się do lekarza; trzecia – pogorszył się dostęp do lekarzy.
Pacjenci trafiają do szpitali w bardziej zaawansowanych stanach?
Tak, to jest ewidentne. W ubiegłym roku wykonano o ok. 34 proc. mniej planowych koronarografii, 15 proc. mniej pacjentów zgłosiło się do szpitala z ostrymi incydentami wieńcowymi: a przecież to nie jest prawda, że było o 15 proc. mniej zawałów serca, tylko do szpitala dotarło mniej pacjentów z zawałem. Opóźnianie wykonania operacji planowych nie jest dobre, ponieważ stan pacjenta się pogarsza. Zdarzało się, że dzwoniliśmy do chorego, żeby zaprosić go na odłożoną operację, a okazywało się, że on nie żyje.
Nawet milion osób w Polsce choruje na niewydolność serca. Jeszcze przed epidemią Polska przodowała w statystykach dotyczących liczby hospitalizacji w całej Unii. Jak to wygląda w czasie pandemii?
Jeśli chodzi o pacjentów z niewydolnością serca, to ich sytuacja znacznie się pogorszyła. Część z nich obawiała się iść do poradni albo nie mogła się do niej dostać. Nie mieli modyfikowanego leczenia, przez co ich stan się pogorszył. Z zaostrzeniem niewydolności serca trafiali do szpitali, a każde zaostrzenie pogarsza rokowanie. Wskaźniki liczby hospitalizacji osób z niewydolnością serca mogą być w tym roku jeszcze wyższe. W naszym szpitalu jest dziś procentowo więcej takich pacjentów niż przed epidemią. Przed epidemią to było ok. 10–15 proc., obecnie – ok. 30 proc.
Już od kilku lat mówi się o programie KONS: koordynowanej opieki nad pacjentem z niewydolnością serca. Nie udało się go wdrożyć?
W 2018 r. został ogłoszony start pilotażu programu KONS, jednak do tej pory on się jeszcze faktycznie nie rozpoczął. Obecnie mówi się o wprowadzeniu pilotażu sieci kardiologicznej w województwie mazowieckim. Jako środowisko kardiologów występujemy o to, żeby skrócić pilotaż i od razu wprowadzić sieć w kilku województwach. To pomysł na zorganizowanie systemu kompleksowej opieki nad pacjentami kardiologicznymi. KONS, podobnie jak KOS (program koordynowanej opieki nad pacjentami po zawale), miałby być włączony w sieć kardiologiczną.
Z raportu „Niewydolność serca w Polsce”, który powstał w ubiegłym roku, wynika, że są dwa filary, które mogą poprawić dramatyczną sytuację pacjentów z niewydolnością serca. Pierwszy to wprowadzenie opieki koordynowanej, żeby pacjenci rzadziej trafiali do szpitala.
To jest niezbędne. Niestety, opieka ambulatoryjna nad pacjentami z NS jeszcze się pogorszyła w okresie epidemii. Chodzi zarówno o opiekę lekarzy rodzinnych, jak i specjalistyczną. Na pewno konieczne są pilna poprawa i wprowadzenie programu KONS.
Drugi wniosek z raportu: niezbędna jest lepsza farmakoterapia.
Są dwa nowe leki, które pojawiły się w ostatnich latach w NS. Pierwszy to połączenie sakubitrylu z walsartanem; ten lek jest refundowany we wszystkich krajach UE z wyjątkiem Polski, jesteśmy niechlubnym wyjątkiem. Moim zdaniem to wstyd, tak nie powinno być. Lek poprawia rokowanie chorych, zmniejsza liczbę hospitalizacji. Drugim lekiem są flozyny, czyli leki stosowane już od 10 lat w cukrzycy. Dopiero w ubiegłym roku pierwszy lek z grupy flozyn (dapagliflozyna) został zarejestrowany w Europie w leczeniu niewydolności serca u pacjentów bez cukrzycy. Flozyny są refundowane w Polsce dla chorych z cukrzycą, jednak – moim zdaniem – kryteria refundacyjne są takie, że w ogóle nie powinno się dopuścić, żeby pacjent był w tak złym stanie. Leki są refundowane tylko u pacjentów z bardzo źle wyrównaną cukrzycą. Powinny być one włączane znacznie wcześniej do leczenia. W październiku 2020 r. dapagliflozyna została zarejestrowana przez EMA w leczeniu niewydolności serca bez towarzyszącej cukrzycy. Gdyby ten lek stał się refundowany w Polsce u pacjentów bez cukrzycy, bylibyśmy z tego dumni. Ukazały się już zalecenia amerykańskie i kanadyjskie leczenia niewydolności serca, które mówią, że dwa nowe leki – sakubitryl/walsartan oraz flozyny – powinny być stosowane już w pierwszej linii leczenia niewydolności serca. Do tej pory zalecano je na późniejszym etapie.
Jaki jest mechanizm działania flozyn w niewydolności serca?
Powodują one wydalanie cukru z moczem, działają też moczopędnie, zmniejszają obrzęki. Samo działanie moczopędne nie jest jednak bardzo silne: mamy wiele leków o silniejszym działaniu, jednak nie uzyskujemy tak dobrych wyników leczenia nimi jak flozynami. Część mechanizmów działania flozyn już znamy, części nie. Wiemy jednak, że działają i są bezpieczne: stosujemy je już od ponad 10 lat w cukrzycy.
Jeszcze zanim dapagliflozyna została zarejestrowana w Europie, jako konsultant krajowy postulował pan, żeby była w Polsce refundowana w niewydolności serca. To dość niecodzienna sytuacja…
Mieliśmy już wówczas bardzo pozytywne wyniki badań klinicznych, które potwierdzały działanie dapagliflozyny. Wielokrotnie słyszeliśmy później zapewnienia ze strony Ministerstwa Zdrowia, że lek będzie wprowadzony do refundacji. Dlatego muszę powiedzieć, że byliśmy mocno zaskoczeni ostatnimi decyzjami AOTM iT. Mimo że Rada Przejrzystości zarekomendowała pozytywnie zastosowanie flozyn w niewydolności serca, rekomendacja prezesa była negatywna. Nie spodziewaliśmy się tego, ponieważ są bardzo twarde dowody kliniczne, że lek działa. Myślę jednak, że nie jest to opinia „na zawsze”. Są nowe dane, wyniki badań klinicznych. Sądzę, że ta opinia się zmieni. Czekamy teraz na europejskie zalecenia dotyczące leczenia niewydolności serca. Prawdopodobnie flozyny znajdą się w nich już jako leki pierwszego rzutu, ponieważ jest tendencja, by najsilniejsze i najbardziej skuteczne leczenie było stosowane już od początku. Efekt terapii jest lepszy, szybciej dochodzi do wyrównania choroby.
Gdyby udało się poprawić opiekę przedszpitalną, wprowadzić KO NS, poprawić farmakoterapię w NS, na pewno mniej Polaków by umierało?
Na pewno epidemia COVID -19 to ogromny problem, nie możemy jednak zapominać o innych chorobach. Wspominałem, że w 2020 r. było 67 tys. nadmiarowych zgonów, w tym 30 proc. to byli pacjenci, którzy nie byli zakażeni SARS -CoV-2. Gdy podzielono tę „nadwyżkę” na stany chorobowe, okazało się, że największy wzrost nadmiarowych zgonów był właśnie spowodowany chorobami sercowo-naczyniowymi: to było aż 17 proc. nadmiarowych zgonów.
To więcej niż w przypadku onkologii? Chorzy kardiologicznie najbardziej ucierpieli?
Trzeba dbać o pacjentów ze wszystkimi chorobami, jednak faktem jest, że najwięcej zgonów w Polsce jest spowodowanych chorobami sercowo-naczyniowymi. Profesor Piotr Ponikowski, który koordynuje prace zespołu przygotowującego zalecenia europejskie w niewydolności serca, niedawno przywołał przykład leczenia onkologicznego, które spowodowało wydłużenie życia pacjentów z rakiem płuca o cztery miesiące. Ta informacja została uznana przez onkologów za przełomową, ukazała się na pierwszej stronie amerykańskiego wydania „Time”. Flozyny potrafią przedłużyć życie pacjentów z niewydolnością serca średnio o 2,5–3 lata.
Tylko że niewydolność serca to nie jest tak medialny temat jak rak…
Wydaje się, że na niewydolność serca się nie umiera… Na nią się powoli gaśnie.
Wywiad ukazał się w Do Rzeczy o Zdrowiu/ maj 2021