Chronią serce, pomogą schudnąć

Katarzyna Pinkosz: Po wielu latach starań środowiska diabetologicznego pojawiły się w refundacji pierwsze nowoczesne leki przeciwcukrzycowe dla chorych z cukrzycą typu 2. To przełom?

prof. Maciej Małecki: To na pewno bardzo dobra wiadomość. Zapewne złożyło się na to jednocześnie kilka czynników. Po pierwsze, ranga dowodów naukowych stała się absolutnie niepodważalna, jeśli chodzi o zapobieganie powikłaniom sercowo-naczyniowym i wydłużenie życia. Po drugie, była wola wprowadzenia nowych leków i związane z nią środki finansowe. Na razie dostęp jest obwarowany dość trudnymi do spełnienia kryteriami klinicznymi, cały czas poza systemem refundacji pozostają dziesiątki tysięcy pacjentów, którzy już stosują flozyny. Niemniej jednak należy mieć nadzieję, szczególnie biorąc pod uwagę deklaracje przedstawicieli Ministerstwa Zdrowia, że ta sytuacja będzie ewoluować, a dostęp do terapii będzie poszerzany.

Zalecenia towarzystw diabetologicznych: amerykańskiego, europejskiego i polskiego, mówią o dwóch klasach nowoczesnych leków przeciwcukrzycowych w cukrzycy typu 2. Dla których pacjentów są wskazane leki z tej drugiej grupy, czyli inkretyny?

To leki szczególnie skuteczne u osób chorych na cukrzycę, mających znaczną otyłość. Niektóre leki z tej klasy, tzw. agoniści receptora GLP-1 (leki iniekcyjne), mają te same właściwości co flozyny, tzn. zmniejszają ryzyko sercowo-naczyniowe, wydłużają przeżycie pacjentów. Podobnie jak flozyny nie powodują także ryzyka hipoglikemii, czyli niedocukrzenia. Refundacja również leków z tej grupy byłaby uzupełnieniem tego pierwszego kroku, który już został wykonany, jeśli chodzi o refundację nowoczesnego leczenia. Mam nadzieję, że taka zmiana się dokona.

O lekach inkretynowych mówi się w kontekście nadwagi i otyłości, jednak w powszechnym przekonaniu wydaje się, że osoba otyła może po prostu mniej jeść, a wtedy schudnie. Pozbycie się zbędnych kilogramów jest trudne dla chorego na cukrzycę?

Jest trudne, większość pacjentów nie daje sobie z tym rady. Na kształtowanie się naszego apetytu oraz na to, ile jemy, mają wpływ czynniki genetyczne oraz kształtowane przez lata czynniki środowiskowe. Na czynniki genetyczne w ogóle nie mamy wpływu, natomiast czynniki środowiskowe można zmienić, jednak nie jest to proste. Doświadczenia na całym świecie pokazują, że znacząca redukcja masy ciała nie jest łatwa do osiągnięcia tylko za pomocą podejścia behawioralnego, czyli modyfikacji diety i wykonywania ćwiczeń fizycznych.

Czy to prawda, że pacjent chory na cukrzycę, który przyjmuje lek inkretynowy, czuje się tak, jakby był po posiłku?

To chyba trochę zbyt mocne stwierdzenie, ja powiedziałbym nieco ostrożniej: u pacjentów przyjmujących te leki uczucie sytości po posiłku występuje szybciej niż u osób, które tych preparatów nie otrzymują.

Działanie flozyn łatwo wyjaśnić: usuwają cukier z moczem. A na czym polega mechanizm działania leków inkretynowych?

Agoniści receptora GLP-1 naśladują naturalne działanie hormonów inkretynowych. O insulinie wie prawie każdy, nie wszyscy jednak mają świadomość istnienia i działania hormonów inkretynowych, które są wydzielane w jelitach. Uwalniają się one po spożyciu posiłku.

Tak samo działają leki z grupy agonistów receptora GLP-1 – powodują zwiększenie wydzielania insuliny, jednak działają w sposób inteligentny, a więc tylko wtedy, gdy poziom glukozy jest podwyższony. W innym przypadku nie działają, czyli nie dochodzi do podniesienia poziomu insuliny. Dzięki temu nie powodują niedocukrzeń. Ważne jest też to, że hormony inkretynowe mają jeszcze wiele innych „punktów uchwytu”, gdzie działają, np. w mózgu (powodując zmniejszenie apetytu), żołądku (spowalniając jego opróżnianie), wątrobie (zmniejszając produkcję cukru). To powoduje, że następuje obniżenie poziomu cukru we krwi.

Jak w tej chwili wyglądają zalecenia amerykańskiego, europejskiego i Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego dotyczące stosowania leków inkretynowych i flozyn?

Powinniśmy rozpatrywać podawanie tych leków już w drugim kroku leczenia cukrzycy typu 2, gdy samo stosowanie metforminy nie jest już wystarczające; obowiązkowo u tych wszystkich pacjentów, którzy przeszli incydent sercowo-naczyniowy (zawał serca, udar mózgu) lub są nim zagrożeni. Jeśli chodzi o wybór leków, to ich pozycja w zaleceniach terapeutycznych jest bardzo zbliżona. Przy niewydolności serca i cukrzycowej chorobie nerek preferowane są flozyny, z kolei przy znacznej otyłości – raczej analogi

GLP-1. Jak już wspomniałem, u znaczącej większości pacjentów z już przebytymi incydentami sercowo-naczyniowymi lub z licznymi innymi czynnikami ryzyka są to leki równie ważne i równie skuteczne.

Czy jest jakaś grupa pacjentów, która mogłaby odnieść największą korzyść z zastosowania leków inkretynowych i powinna w pierwszej kolejności otrzymać taką terapię?

To przede wszystkim pacjenci po przebytych incydentach sercowo-naczyniowych oraz bardzo nimi zagrożeni, a oprócz tego mający otyłość. W pierwszej kolejności zapewne będą to pacjenci ze znaczną otyłością, z BMI powyżej 35, czyli z drugim stopniem otyłości. Wyniki pochodzące z randomizowanych badań klinicznych pokazują, że ci pacjenci najbardziej skorzystają z takiej terapii.

Mimo korzystnych zmian na listach refundacyjnych dziś wciąż jeszcze tylko niewielka część pacjentów z cukrzycą typu 2 ma szansę być leczona zgodnie z zaleceniami towarzystw naukowych?

Niestety, tak. Cieszymy się z otwarcia na refundację flozyn, jednak w praktyce, po kilku tygodniach wejścia tych leków na listy refundacyjne, widać, że nie ma wielu pacjentów spełniających wszystkie kryteria refundacyjne. Drugą kwestią jest brak w ogóle refundacji leków inkretynowych.

Niedawno wydane zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego poszły dalej niż zalecenia diabetologów: uznano, że flozyny powinny być stosowane już nawet w pierwszej linii leczenia, czyli zaraz po rozpoznaniu cukrzycy, gdy konieczne jest leczenie. Czy to samo dotyczy leków inkretynowych?

Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne wyraziło takie stanowisko, jednak nie zostało ono przyjęte ani przez Europejskie Towarzystwo Diabetologiczne, ani przez Polskie Towarzystwo Diabetologiczne. Środowisko diabetologiczne jest entuzjastycznie nastawione do flozyn i agonistów receptora GLP-1, jednak naszym zdaniem rekomendacje Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego poszły nieco za daleko. Uważamy, że lekiem, który powinno się podać jako pierwszy w cukrzycy typu 2, jest metformina. Dopiero gdy przestaje ona działać, a pacjent ma ryzyko sercowo-naczyniowe lub już jest po incydencie sercowo-naczyniowym, powinien dostać jeden z dwóch klas leków: albo flozynę, albo analog GLP-1.