Minister zdrowia Adam Niedzielski poinformował ostatnio, że wprowadzone zostaną ograniczenia w wydawania recept on-line. Ma się w tej kwestii konsultować z prezesem Naczelnej Izby Lekarskiej Łukaszem Jankowskim. Chodzi zatem raczej o potrzebę wypracowania pewnego kompromisu pomiędzy stanem obecnym, niezadowalającym ze względu na nadmiar wystawianych recept, a opcją uszczuplenia rynku usług medycznych, przez odejście od tego rodzaju obsługi pacjentów. Pan jest jednocześnie lekarzem i współzałożycielem portalu medycznego Erecept.pl. Jak widzi Pan ten problem?
Dr Krzysztof Żuralski: Ministerstwo zdrowia wykonało ruch w kierunku ograniczenia wystawiania recept na leki uzależniające, psychotropowe. Jest to ruch prawidłowy w pewnej części. Rzeczywiście dochodziło tutaj w wielu placówkach do nadużyć. Pacjenci zgłaszali się, pokazywali dokumentację, że lek przyjmują i otrzymywali receptę. Wcześniej robili tak w paru placówkach, przez to faktycznie powstał problem wystawiania dużej ilości leków na jednego pacjenta. Jeśli chodzi o możliwości jakie ma ministerstwo, ministerstwo postanowiło, że zablokuje akurat tylko przez telemedycynę wystawianie takich recept. Myślę, że prawdziwym problemem jest to, że lekarz nie widzi recept, jakie leki pacjenci przyjmują i na jakie dostali w przeszłości receptę. Jest to duży kłopot. Rozmawiałem już ze środowiskiem lekarskim na ten temat, jest to brak, który dokucza właściwie wszystkim. Od lekarzy telemedycyny, do których zgłasza się czasem pacjent, nie mając dokumentacji, przez lekarzy specjalistów. Szczególnie ten problem zaznaczają lekarze pracujący w szpitalach. Trafiają tam pacjenci czasem po wypadku, czasem nieprzytomni, dla lekarza to czysta karta. A jest to bardzo istotne, pacjenci czasem przyjmują leki przeciwkrzepliwe, na arytmię, warto o tym wiedzieć. Ta cała sprawa jest pokłosiem tego, że lekarze nie mają dostępu do dokumentacji, do historii poprzednich recept, która…istnieje. Każda recepta, którą wystawi którykolwiek z lekarzy jest zapisywana na koncie pacjenta, na rządowym serwerze. Jest opcja, żeby to zobaczyć, ale na tyle utrudniona, że żaden lekarz praktycznie nie ma takiej możliwości. Pacjenci, którzy są uzależnieni, chodzą po wielu lekarzach, stąd pojawiać się mogą nadmierne ilości wypisanych leków. Ale nie jest to problem tylko telemedycyny, tylko ogólnie całej medycyny.
Czyli problemem jest ogólny brak dostępu do wiedzy o pacjencie? Lekarz nie ma wglądu w pełną historię medyczną pacjenta?
Dokładnie tak. Mogę nawet przytoczyć przykład, który podał mi jeden z kolegów. Do kolegi lekarza zgłosił się pacjent z bólami w klatce piersiowej. Bóle w klatce piersiowej są niepokojącym objawem, zawsze wymagają dużego zaangażowania, ponieważ wykluczyć trzeba stan zagrażający życiu. Lekarz zapoznał się ze stanem pacjenta, zostały wykonane drogie badania. Po czym okazało się, że pacjent odbył już którąś z kolei wędrówek po placówkach SOR. Na każdej były wykonywane drogie badania, z tego samego powodu; kilka tomografii komputerowych klatki piersiowej w ciągu miesiąca. Oprócz tego, że jest to bardzo finansowo obciążające dla państwa, jest obciążające przede wszystkim dla pacjenta. To duża dawka promieniowania rentgenowskiego. Okazało się chwilę później, że wszystkie te badania pacjent miał już robione. Gdyby SOR miał dostęp do historii pacjenta, nie robiłby kolejnego badania tomograficznego. Miałby od razu wgląd w historię i łatwiejszą możliwość postawienia diagnozy.
Konkluzja jest taka, że brakuje solidnego systemu, bazy danych, do którego mieliby dostęp lekarze i który pozwalałby na sprawdzenie, co robić i czy wykonane zostały przez pacjenta stosowne badania. Brakuje systemu kontroli?
Ten system już jest. Mamy bardzo ładnie rozwinięty, zwłaszcza jeśli chodzi o e-receptę. Dokładnie mamy wszystko rozpisane. Jakie leki przyjmuje pacjent, ile, kiedy przyjmował, czy recepty były realizowane. Teraz tez rozwija się część dotycząca badań; możliwych rozpoznań, wizyt, we wszystkich placówkach, jednak zasadniczym problemem jest szalenie utrudniony dostęp.
Dlaczego jest utrudniony?
Żeby móc go uzyskać, pacjent musi mieć Profil Zaufany, w którym musi się sprawnie poruszać. Pacjent musi udostępniać dane przez Profil Zaufany. O to się wszystko rozbija. Tylko 1/3 pacjentów ma Profil, a jeszcze mniejsza część z nich jest w stanie przejść całą procedurę, żeby tą dokumentacje udostępnić. O to zabiegamy jako lekarze, żeby ułatwić ten dostęp. W większości krajów UE czy krajów zachodnich pacjenci używają tylko kodu, który się wbija i jest to o wiele łatwiejsze. Pacjent dostaje go sms-em na swój telefon i podaje go lekarzowi. Kwestia ułatwienia lekarzowi lub też ułatwienie pacjentowi udostepnienia tej historii to jest clou tej sprawy. To, co by mogło zapobiec wyłudzeniom w telemedycynie i ogólnie w medycynie.
Bardzo skomplikowany proces weryfikacji, wymagający od pacjenta pewnych umiejętności, zaangażowania i wiedzy o obsłudze Profilu Zaufanego, rozkłada cały system na łopatki?
Dokładnie tak. Szczególnie, że część lekarzy ma zapewniony taki dostęp do danych bez zgody pacjenta. Jest to lekarz rodzinny, do którego pacjent jest przypisany i część z lekarzy specjalistów pracujących z osobami powyżej 75 roku życia. Inni lekarze muszą wierzyć na słowo pacjentowi, ponieważ nie mają innej możliwości.
Ludzie wyłudzają leki korzystając z tej systemowej dziury?
Trzeba zaznaczyć, że ludzie wyłudzają leki uzależniające. Pacjenci nie wyłudzają innych leków.
Wróćmy do tematów portali medycznych. Z jednej strony uważane są za przydatne, bo przekierowana jest tam część zapotrzebowania na usługi lekarskie, są tanie, szczególnie w porównaniu z prywatnymi wizytami, ale podnoszone zarzuty dotyczą bezpieczeństwa i jakości usług przez nie świadczonych.
Dodatkowo nasz system jest rozbudowany pod kątem zapewnienia pacjentowi bezpieczeństwa podczas takiej konsultacji. Sam wręcz wizualnie podpowiada, jeśli coś jest nie tak, czy występują są jakieś przeciwwskazania do przedłużenia leczenia lub inne istotne pod kątem zdrowia informacje. Ufamy naszym lekarzom, jednocześnie zapewniając im wsparcie pod kątem rozwiązań systemowych.
Inne zarzuty mówią o tym, że lekarze w bardzo krótkim czasie wystawiają bardzo dużo recept i w zasadzie jest niemożliwe, by pracowali tak szybko, by dochodziło do jakiejkolwiek weryfikacji pacjenta w tym wypadku czy do badań, ankietyzacji pacjenta. Od czasu, kiedy usługi się pojawiły, gwałtowanie wzrosła ilość zwolnień lekarskich.
Tak, liczba zwolnień wzrosła, ale to naturalna konsekwencja tego, że wzrosła dostępność do lekarza. Dla przykładu w mojej rodzinnej miejscowości czas oczekiwania na konsultację z lekarzem to tydzień. Jeśli ktoś ma infekcję, to po tygodniu już jej w zasadzie nie ma. W tej sytuacji pacjent albo musiał brać urlop, albo musiał chory do pracy. Teraz pacjent, jeśli potrzebuje konsultacji lekarskiej, może szybki i łatwo ją uzyskaćzwolnienie lekarskie. Wystawienie zwolnienia, tak samo jak w placówce NFZ, odbywa się po telefonicznej konsultacji medycznej, wraz ze sprawdzeniem czy nie ma próby wyłudzenia tego zwolnienia. Tu mamy akurat ten komfort, że baza zwolnień, które pacjent otrzymał jest dla każdego lekarza dostępna. Lekarz widzi każde zwolnienie jakie miał pacjent w ciągu ostatniego roku.
Czyli w obszarze zwolnień jest pełna kontrola nad tym kto, kiedy na tym zwolnieniu był i kto je wystawił? Nie jest tak łatwo uzyskać zwolnienie „na telefon”, co powtarzane jest w mediach? Mowa była o tym, że jeden lekarz w ciągu kilkunastu minut potrafi wystawić kilkadziesiąt recept. Czy to możliwe?
Trzeba sobie uświadomić, lekarze rodzinni pracują w podobnym systemie. Przedłużenie recepty na lek z pozycji lekarza rodzinnego to jest minuta. Lekarze rodzinni mają w swojej pracy pod tym względem identyczne tempo. U nas jedynie jest to bardziej otwarcie pokazane.
Nie jest to zatem nic dziwnego? Wynika z faktu wystawiania recept raz za razem dla kolejnych pacjentów hurtowo, na raz, a nie po każdej wizycie. I to powoduje właśnie takie zjawisko kumulacji wystawiania recept w jednym momencie?
Tak, bo to rzeczywiście jest częste zjawisko, to jedno kliknięcie w profilu pacjenta, by miał przedłużone leczenie, więc może być to robione szybko i wcale bez ubytku dla jakości. Możliwe ograniczenia w ilości wystawianych recept to ograniczenia w wydajność pracy lekarzy, żeby systemowo wszyscy miel równe tempo pracy, nie patrząc na jakość. Jeśli minister systemowo ograniczy możliwość przedłużania pacjentom recept, to stowarzyszenia lekarskie się uruchomią, bo rzeczywiście, w tym momencie lekarze, którzy są wydajniejsi nie będą mogli wykonywać swojej pracy tak jak zazwyczaj.
Czyli to jest karanie lekarza w zasadzie za to, że działa szybko i wydajnie?
Dokładnie, działa wydajniej, nikt nie sprawdza jakości, ale od razu wydaje się to podejrzane. Może się wówczas okazać, że POZ-ty przestaną być wydajne, ponieważ ci lekarze, którzy pod koniec dnia przechodzili do działu przedłużania recept pacjentom, nie będą mogli wykonywać swojej pracy.
Czyli potencjalnie to rozwiązanie, które może zdezorganizować całą pracę lekarza, bez wnikania w to, dlaczego tak się dzieje i dlaczego recepty wystawiane są w taki sposób. Proponowane są systemowe rozwiązania, nie będące odpowiedzią na faktyczne zapotrzebowanie?
Dokładnie. Pilnujmy jakości świadczenia usług. Nie blokujmy świadczenia ich w szybszy i sprawniejszy sposób, bo to nie o to chodzi.
Usługi portali medycznych zapełniają rynkową lukę. Są tanie, cieszą się dużym powiedzeniem, co odzwierciedlają mierniki w postaci ilości wypisanych recept i wystawionych zwolnień. Czy próba takich odgórnych regulacji nie będzie szlabanem dla pacjentów?
Obawiam się, że może nawet dojść do tragedii. Jeśli pacjenci mieli ograniczony dostęp do leczenia nie mogli dostać się do lekarza rodzinnego lub specjalisty, wtedy zgłaszali się do nas. Pacjenci leczą się przewlekle i potrzebują zachowania ciągłości leczenia, a często nie mogą dostać się do swojego lekarza. Pacjenci chorują na nadciśnienie, na depresję. Jeśli Minister w sposób nagły, na podstawie rozporządzenia, zablokuje wystawianie recept na leki, to dwa tygodnie po limitacji usług, możemy mieć falę powikłań Nagłe odcięcie pacjentów od recept i leków może skutkować przejściem przez Polskę fali udarów, zawałów i prób samobójczych. Ograniczenie systemowe dostępności do leczenia spowoduje brak leczenia. To będzie kłopot.
Reasumując, Polski system medyczny jest niewydajny i stąd wynika, że pacjenci szukają dla siebie rozwiązań gdzie indziej. Prawda?
Dokładnie, jedna z naszych pacjentek podziękowała nam za nasze usługi, bo miała problem. Specjalista wypisywał recepty na kwartał, a okres oczekiwania na wizytę wynosił 5 miesięcy. Gdyby system państwowy był wydolny, a pacjenci mieli odpowiednią dostępność, to nie szukaliby jakichkolwiek alternatyw, tylko się tam zgłaszali.